Ondanks de inspanningen van professionals in de process safety wereld om de veiligheidsnormen en -richtlijnen te verbeteren, blijven process safety incidenten zich voordoen. Verschillende factoren dragen bij aan deze incidenten, wat de noodzaak benadrukt van (nog) meer bewustzijn en corrigerende maatregelen. In deze pro6blog heb ik een persoonlijke top tien samengesteld, gebaseerd op eigen ervaring, en de redenen achter de voortdurende incidenten in de procesveiligheid/process safety proberen te achterhalen.

Mijn persoonlijke top 10

1) Voorafbepaalde mindset

Prof. Dr. Ir. Genserik Reniers, Hoogleraar Safety of Hazardous Materials aan de TU Delft heeft onderzocht dat wanneer men beslissingen neemt over investeringen ten behoeve van het voorkomen van incidenten er een voorafbepaalde voorkeur is in onze mindset:

  1. Mensen zijn meer geneigd om te investeren in productie (“zekere winsten”) dan om te investeren in preventie (“onzekere winsten”)
  2. Mensen zijn meer geneigd om hoogst onzekere ongevallen te riskeren (“onzekere verliezen”) dan om grote investeringen te doen (“zekere verliezen”) in maatregelen om dat soort ongevallen te voorkomen

Het resultaat voor de keuzes is niet logisch: we gokken niet met winsten, terwijl we wel met verliezen gokken. Investeringen in veiligheidsmaatregelen concurreren vaak met projecten ter verbetering van de productiviteit, waardoor veiligheidsinitiatieven achterblijven.

2) Een speld in een hooiberg vinden

Petrochemische plants zijn doorgaans enorm groot en complex, waardoor het vrijwel onmogelijk is om alle apparatuur, leidingwerk, afsluiters, flenzen etc. grondig te inspecteren. Zelfs met uitgebreide inspectieprogramma’s kunnen kritieke problemen over het hoofd worden gezien (ze zijn ook vaak verborgen, bijvoorbeeld onder isolatie), wat de noodzaak benadrukt om op het onverwachte te anticiperen.

3) Misleidende informatie

Instrumenten geven soms misleidende informatie, met name tijdens het opstarten of uit bedrijf nemen van een gedeelte of de hele plant, wanneer de ontwerpcomposities nog niet zijn bereikt. Dit kan leiden tot gevaarlijke situaties, zoals het verkeerd inschatten van het niveau in een vat of onnauwkeurige drukmetingen.

4) (Her)aanpassing van normen zonder een goede management of change (MOC)

Veranderingen in veiligheidsnormen zonder adequate documentatie of communicatie kunnen verwarring creëren. Na verloop van tijd kunnen de oorsprong en de redenering achter aanpassingen worden vergeten, waardoor veiligheidsmaatregelen in het gedrang komen. Dit waargebeurde incident (met gefingeerde namen) laat zien dat er een duidelijke reden was om een modificatie aan te brengen aan een standaard om drains af sluiten. Maar wie weet jaren later nog waarom dit is gedaan? Zeker als het geen industrie-standaard is en dan ook nogeens duurder is dan wat men gewend is, is de kans groot dat het weer terug gemodificeerd wordt.

5) Rol van private equity bij overnames van chemische bedrijven

De betrokkenheid van durfkapitaal of private equity bij overnames en fusies in de chemische industrie kan korte-termijn financieel gewin boven veiligheid stellen. De correlatie tussen incidenten en kostenbesparingen wordt vaak niet beoordeeld. En dit is ook lastig, want korte termijn kostenreducties hoeven niet direct tot incidenten te leiden of zijn “verborgen”. Hoe en wanneer merk je bijvoorbeeld dat men voor een paneloperator in plaats van een middelbare technische opleiding ook genoegen neemt met een lagere opleiding (of geen technische opleiding)?

6) Normalisatie van afwijkingen

Sommige mensen accepteren abnormale bedrijfsvoering als normaal, hetzij vanwege een gebrek aan begrip, of uit overtuiging dat regels en procedures een soepele werking hinderen. Dit gedrag kan onveilige praktijken in stand houden.

7) Overgewaardeerde risicoreductie factoren in HAZOP studies

Bepaalde veiligheidsvoorzieningen, zoals interne veiligheidskleppen van pompen of terugslagkleppen, worden vaak overschat voor wat betreft risicoreductie. De werkelijke omstandigheden en onderhoudseisen komen mogelijk niet overeen met hun veronderstelde effectiviteit. Ook dragen de optimistische aannames over de waarschijnlijkheid van optreden in LOPA-studies hieraan bij.

8) Onjuiste specificaties

Veel fouten in safety instrumented functies (en waarschijnlijk in alle complexe procesontwerpen) doen zich voor tijdens de definitie-/ontwerpfase. Onnauwkeurige of onvolledige specificaties kunnen de effectiviteit van veiligheidsmaatregelen verminderen. Zie voor een meer uitgebreide uitleg deze blog.

9) Watermeloen-effect

Sommige industrieën, zoals luchtverkeersleiding en kerncentrales, geven toe dat ze de complexe systemen waar ze mee werken mogelijk niet volledig begrijpen. Ze worden bezorgd als er (te) weinig incidenten zijn. De procesindustrie zou een vergelijkbare mentaliteit moeten aannemen en niet zelfgenoegzaam worden als veiligheidsaudits alleen positieve resultaten tonen. Door dieper te graven in de, op het eerste gezicht, goede prestaties, komen vaak onderliggende risico’s aan het licht. Over dieper graven gesproken, in deze blog kan je hier meer over lezen.

10) veiligheid ≠ Veiligheid

Er heerst mijns inziens nog steeds een hardnekkig misverstand dat alle vormen van veiligheid gelijk zijn. Procesveiligheid (process safety), niet te verwarren met arbeidsveiligheid, vereist specifieke aandacht en focus.

As you all know, huge efforts have been made to improve safety and integrity in recent years, particularly with the roll-out of the operating management system. Before this tragic incident, our safety record was improving, with the key metrics such as recordable injury frequency (RIF), days away from work case frequency (DAFWC) and on-site fatalities all on a downward trend

Email from BP’s Employee Communications, to BP Employees, Subject: Gulf of Mexico update from Tony Hayward, CEO ttv BP Deep Water Horizon incident, July 9, 2010

Geen allesomvattende oplossing, maar inzetten op meerdere zaken

Om de process safety te verbeteren en incidenten te verminderen, is het cruciaal om deze onderliggende oorzaken aan te pakken. Het creëren van een veiligheidsbewuste mentaliteit, het benadrukken van uitgebreide inspecties, nauwkeurige informatie, effectieve management of change en het zorgen voor nauwkeurige risicobeoordelingen zijn essentiële stappen. Daarnaast is het belangrijk om kritisch te blijven ten opzichte van veiligheidsaudits en het unieke karakter van process safety te begrijpen om het aantal process safety incidenten te verminderen.

Heb jij een mening hierover? Tip dan de redactie, dan kunnen we er een blog over schrijven of kunnen we erop reageren en kunnen we er allemaal wat van leren.