Het onbedoelde risico van caps en pluggen

Operator Jansma loopt op een gure zondagnacht door de plant met de opdracht om een condensaatsysteem te drainen, net voordat zijn shift erop zit. Dit soort klussen heeft hij al tientallen keren gedaan in zijn 25-jarige loopbaan als operator. Een routineklus dus. Even die drain openzetten, dan naar binnen voor een bakkie en dan op huis aan. Zoals bij veel bedrijven in de chemische industrie die veiligheid serieus nemen, is de drainafsluiter voorzien van een “cap”. Een cap is een dop die op het uiteinde van een (meestal kleine) leiding wordt geschroefd. Een plug is hetzelfde, maar wordt in de leiding geschroefd in plaats van erop. Het idee hiervan is dat als de afsluiter lekt (“doorlaat”) het product niet alsnog naar buiten komt.

Jansma controleert eerst visueel of de drainafsluiter dicht staat. Zijn getrainde oog kan dit makkelijk zien. Dit type drainafsluiter is van het type schuifafsluiter (gate-valve). Als de spindel uitgedraaid is staat de afsluiter open. Is hij ingedraaid, dan is de afsluiter dicht. Just as simple is that.

Maar Jansma is niet voor één gat te vangen en controleert met zijn standaard operator gereedschap, een pipe-wrench (een soort Bacoh met tandjes), voor de zekerheid of hij wel écht dichtstaat door het handwiel van de drainafsluiter na te trekken. Inderdaad zo dicht als wat.

Jansma heeft al heel wat meegemaakt in zijn carrière en draait heel voorzicht met zijn wrench de cap van de drain. Heel rustig, beetje rommelen. Niks. Nog een slagje. Nog steeds niks. Nog een slagje, en ineens, uit het niets, als een donderslag bij heldere hemel, schiet de cap eraf met een enorme knal en spuit het kokendhete condensaat over de grond. Jansma weet net op tijd weg te springen en gelukkig loopt het met een sisser af (flauwe woordspeling).

Hoewel de operator goed getraind en ervaren was en de plant zich keurig aan industrie- en eigen standaards hield, ging het toch mis. Wat was hier aan de hand?

Een oplossing kan leiden tot een nieuw risico

In process safety studies worden met een team van experts scenario’s bedacht waarbij afwijkingen op de normale procesvoering structureel worden geanalyseerd. En van zo’n scenario wordt dan bedacht welke maatregelen getroffen moeten worden om het risico aanvaardbaar te maken. In dit geval zou het afsluiten van de drainleiding met een cap of plug een beheersmaatregel zijn om productlekkage te voorkomen bij het doorlaten van de afsluiter.

Wat echter zelden wordt gerealiseerd is dat het oplossen van een probleem een nieuw risico kan introduceren. Zoals in dit geval. Want schijnbaar liet de afsluiter dusdanig veel door dat er druk op de cap stond om bij de laatste gangen van het schroefdraad eraf te schieten en het product alsnog vrij te laten komen. Beter zou zijn om de cap of plug te vervangen door een blindflens. Daarvan kunnen de bouten een beetje worden losgedraaid en als het fout gaat weer worden aangetrokken, zonder dat de flens eraf vliegt. Dat betekent dat een geldende standaard moet worden aangepast. Meestal heeft het stukje drainleiding tussen de afsluiter en de cap/plug/blindflens maar een klein volume. Ook al sluit de afsluiter niet geheel af, dan is het vrijwel altijd zo dat de druk vrijwel meteen weg is. In dit geval bleef het product er met grote snelheid uitstromen. Wat was hier aan de hand? Jansma had toch gecontroleerd dat de afsluiter dicht stond?

Je kan niet tegen iets beveiligen als je het risico niet geïdentificeerd hebt

Process safety blijft een ingewikkeld fenomeen. Het is een onzichtbare sluipmoordenaar en het vereist heel wat inlevingsvermogen en fantasie om afwijkingen van normale operatie te onderkennen. Alles wat je maar kan verzinnen en niet kan verzinnen, of niet waarschijnlijk acht,  kan gebeuren. De kans dat het gebeurt varieert echter. Jansma heeft de normale gangbare procedure gevolgd voordat hij het systeem ging drainen:

  • De spindel van de afsluiter stond ingedraaid, dus de afsluiter stond dicht
  • Hij heeft de afsluiter nagetrokken om te voelen of hij echt helemaal dichtstond
  • Hij heeft de cap, voorzichtig met tussenpozen, losgedraaid

Bij nader onderzoek bleek iets wat je niet voor mogelijk had gehouden. Een röntgenfoto van de afsluiter liet zien dat de afsluiter niet dicht stond, maar volledig open! Nadere inspectie van het handwiel liet zien dat de spindel afgebroken was, dus suggereerde dat hij dichtstond. Doordat hij was afgebroken zat het handwiel vast en dacht de operator dat hij dichtstond, maar hij zat geblokkeerd (in onderhoudstermen: “was niet gangbaar”). Waarschijnlijk is dat in de constructiefase gebeurd terwijl er geen druk op het systeem stond en is de cap erop gedraaid.

Laat je tijdens safety studies dus niet te snel het bos insturen met “dat kan niet gebeuren”. Als een scenario is: er ontstaat hoge druk in het systeem omdat een afsluiter dichtstaat, dan hoef je niet eens te beredeneren hoe het kan dat die afsluiter dichtstaat, want er zijn 1001 reden te bedenken waarom dat zo is. En evenzoveel redenen waar je nog nooit aan hebt gedacht…

Heb jij incidenten gezien of meegemaakt waarvan je achteraf dacht dat dat nooit zou kunnen gebeuren? Tip dan de redactie, dan kunnen we er een blog over schrijven en kunnen we er allemaal wat van leren.