Waarom alarmen als stress-verhogers kunnen werken

 

De automatisering en digitalisering van de procesindustrie heeft niet alleen positieve kanten, want met de introductie van elke oplossing kan je weer een nieuw probleem introduceren. Een procesoperator heeft de schone taak om het proces in een chemische fabriek op een gecontroleerde manier te laten verlopen, of anders gezegd: te beheersen. Dat doet hij natuurlijk niet helemaal alleen maar daarvoor heeft hij in de vorm van een automatisch besturingssysteem (DCS) een stuk gereedschap in handen dat hem (of haar) daarbij kan helpen. Een makkelijk baantje zou je zeggen, want alles wordt toch automatisch geregeld?
Ik had het bewust over kán, want het kan ook tegen hem werken. De processen worden steeds complexer, de fabrieken steeds groter en de organisaties steeds “dunner”: één operator moet steeds meer in de gaten houden. Als een proceswaarde buiten een bepaalde ingestelde grens komt wordt de operator gewaarschuwd met een geluids- en/of lichtsignaal: een alarm

Het gevoel van onbeheersbaarheid

In controlekamers van vroeger werden regelaars in een paneel gebouwd en namen ook echt ruimte in. Vol was vol. Een alarm werd in de vorm van een (zwaai)licht of toeter fysiek aan de regelaar geknoopt. Over elk alarm moest dus goed worden nagedacht, want het kostte geld en de ruimte was gewoon beperkt.
Hoe anders is dat in de moderne tijd. Moderne DCS systemen kennen nauwelijks nog beperkingen. Meerdere alarmeringen per instrument zijn standaard mogelijk, de kosten ervan zijn dus nihil. Er is dus geen enkele drempel meer m.b.t. het toevoegen van alarmen en waarschuwingen. Als de fabriek rustig draait helpen die waarschuwingen en alarmen om het proces binnen de operationele grenzen te houden. Maar wanneer een storing optreedt verandert dat de zaak. De operator ontvangt al snel veel meer signalen dan hij kan afhandelen en krijgt het gevoel van onbeheersbaarheid.
In plaats van dat het DCS alarmsysteem de operator helpt, keert het zich tegen hem.

In het plaatje hiernaast zie je de hoeveelheid alarmen bij een stroomstoring in een fabriek. Er ontstaat een volledige “alarm-flood”, tot ongeveer 1 alarm per seconde en in totaal > 15000 alarmen gedurende dit incident.
Het moge duidelijk zijn dat de alarmen in dit geval de operator eerder tegenwerken dan helpen.

ALARM: As Low As Reasonably Manageable

Niet goed functionerende alarmsystemen zijn vaak mede-veroorzakers van grote industriële incidenten geweest:

  • Meer alarmen dan de operator kan verwerken
    Als er iets uitvalt, zal er een alarm afgaan, het proces zal worden verstoord en er zal als snel een hele reeks van vervolgalarmen volgen, die verderop in het proces ontstaan (lage druk, hoge temperatuur etc.). Voor een operator ontstaat een gevoel van onbeheersbaarheid en zal het stress niveau toenemen. Niet iets waar je als operator op zit te wachten in een noodsituatie, waar al genoeg stress ontstaat.
  • Steeds terugkerende alarmen (chattering alarms)
    Als een alarm inkomt, kan de operator deze “accepteren”. Hij drukt dan op een knop, zodat het systeem weet dat hij het heeft gezien. Soms worden die alarmen na een bepaalde tijd weer herhaald.
  • Alarmen die langdurig in blijven staan (standing alarms)
    Een pomp die uitstaat levert geen druk. Als er een lage druk alarm opzit, zal deze inkomen en zolang de pomp niet in gebruik wordt genomen ook in blijven staan.
  • Alarmen a.g.v. normale procesfluctuaties of routine handelingen van de operator
    Een proces draait nooit helemaal stabiel en beweegt altijd een beetje tussen een aantal grenzen. Als die grenzen te krap zijn gekozen, komt een alarm regelmatig in terwijl er niets aan de hand is.
  • Onjuiste verdeling van alarmprioriteiten (alles is belangrijk)
    Is bij een verstoring een lage stroming (flow) even belangrijk als een lage druk of een hoge temperatuur? Misschien is de lage flow wel een voorbode van de andere twee?
  • Gewenste respons op alarmen niet duidelijk, geen alarm documentatie
    Er gaat een alarm af, maar wat wordt er eigenlijk van de operator verwacht om te doen?
  • Ontbreken van een duidelijke alarmfilosofie
    In veiligheidsstudies wordt veel te makkelijk gezegd: “zet er maar een alarm op”. Dit berust vaak niet op een doordacht plan, maar is meer een ad-hoc beslissing. In het ontwerp moet dus al worden nagedacht waar een alarm op moet komen en wat de gewenste actie is. Bij veiligheidsstudies is het begrip ALARP gebruikelijk: As Low As Reasonably Practible. Je kan het risico nooit helemaal tot “0” reduceren (Zie: PHA/HAZOP). Op een gegeven moment is het risico acceptabel en niet praktisch om er nog meer “toeters en bellen” aan te hangen.

Ik wil voorstellen om het begrip ALARM in het vervolg als een afkorting te gaan zien:

As Low As Reasonably Manageable

Bedenk bij elk alarm dat bij een instrument wordt geïntroduceerd wat je ermee wilt bereiken en wat voor actie je verwacht. Je zou je collega operators er veel plezier mee doen.

Heb jij een mening hierover? Tip dan de redactie, dan kunnen we er een blog over schrijven of kunnen we erop reageren en kunnen we er allemaal wat van leren.